摔一跤花19万多元报销比例高达82%

　　1月6日下午3点，海口国贸城中城小区聂长龙家。这是海口市最繁华的地段之一，寸土寸金。不过，聂长龙三房两厅的家里，摆设很简单，空空荡荡，略显破旧。在听到海口社保局通知，可以申请二次待遇支付，大约可再报销4万多的医疗费后，聂长龙的岳母，75岁的杨景兰激动了起来，“海南真是好啊，可帮了我们一家的大忙了。”

　　此时，杨景兰老伴儿于贵，正侧躺在卧室内，不能闭合的嘴巴模糊不清地发出呻吟。因为大小便失禁，空气不流通，室内的空气并不好。一根食管很突兀地出现在嘴部，旁边的床头柜上摆放着吸痰器等器械。

　　杨景兰说，去年10月3日，老伴儿自己去洗手间，摔了一跤导致脑出血，住了48天的院，医药费足足花了19.7万多。“除去在医院直接报销的12万，自费部分我们一家出了4万，大舅哥家儿子正在上大学负担重，出了2万。”聂长龙说，实际上，自己家的情况也并不轻松，去年下半年认购了一套单位房，家里也根本没有积蓄。

　　在拿到记者从海口市社保局带来的二次待遇支付申请表时，聂长龙这个48岁的中年男人眼圈红了。聂长龙说，到了这个年纪，其实自己的身体也不是很好。而且多年来，小姨子和岳母岳父都在自己家生活，生活负担也并不轻松。要是这4万多能报下来，真是帮了他们家的大忙。

　　不同统筹区医保待遇不同

　　相对于聂长龙岳父于贵的情况，来自澄迈的陈烈金所报销的比例，却不太一样。

　　2011年11月，陈烈金因为重型颅脑损伤，经过转诊手续在海口市人民医院住院，于当年花去了医药费17.8万元的医药费，按照政策规定，陈烈金报销了7.9万多元。

　　同样参加的城镇居民养老保险，为什么市县不同报销的金额相差较大呢？

　　实际上，目前我省城镇居民医保分海口、三亚和其他市县三个统筹区。三个统筹区筹资缴费标准不一致、起付线不同、报销比例不同、封顶线不同。封顶线方面，海口2011年封顶线12万元(含二次待遇支付最高年度支付限额为15万元)，2012年由10万调整到12万元(含二次待遇支付最高年度支付限额为20万元)。三亚：2011年封顶线一档12万元，二档8万元。2012年一档封顶线调整至15万元，二档调整至10万元。而其他市县的统筹区的封顶线仅为8万元。

　　此外，海口还有二次待遇支付的政策。聂长龙的岳父此次住院的费用，报销的数额较高，也正是得益于这个政策。

　　“二次待遇支付”受惠人群有限

　　所谓的二次待遇支付，是指参保人在一个年度内，因住院治疗发生的医疗费用以及门诊特殊病种治疗的费用，经审核后进入统筹基金支付范围的医疗费用总和，扣除城镇居民基本医疗保险统筹基金已支付的费用，剩余的医疗费用列入城镇居民基本医疗保险统筹基金二次报销。

　　进入统筹基金二次待遇支付范围的医疗费用不设起付线，按80%比例支付。

　　该政策施行的目的就是，为医疗费用负担较重的城镇参保居民，减轻负担。2008年海口开始实施，至今已有5个年头了。

　　这一政策也设定了封顶线，但是封顶线每年的封顶线都不一样，依据每年该统筹区内的城镇居民基本医疗保险统筹基金节余情况而设定。2013年，海口市设定的封顶线为20万元，也就是说，结算年度内统筹基金支付金额与二次待遇支付金额一共不超过20万元，这一数字比上一年度高了5万元。

　　聂长龙岳父于贵，正是受惠于这一政策，一场病花去19万多元的医药费，自己需要掏腰包的仅仅3万多元钱。那么，有多少人与于贵一样，在大病来临时，能享受到这么好的待遇呢？

　　记者了解到，2012年海口市城镇居民医疗保险参保人达到了50万。这50万参保人中，年度内医疗总费用10万(含10万)以上的有198人，其中10-12万的65人，12-15万的62人，15-20万的35人，20-40万的31人，40-60万4人，60万以上的1人。

　　而截止2013年1月17日，符合该项政策申报条件的参保人仅有36人。

　　限病种限治疗机构很少有参保人能“踩到线”

　　值得注意的是，为减轻参保居民重大疾病经济负担，2011年，海口市还出台了《海口市城镇居民基本医疗保险重大疾病待遇支付方案》。

　　该政策有两大限制条件。一个是对病种的限制，急性淋巴细胞白血病、急性早幼细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄在该方案的限定病种内。

　　第二个限制为限定了定点的救治医院。也就是说，发生急性淋巴细胞白血病等重大疾病必须在定点救治医院治疗方可享受重大疾病待遇。定点救治医院有5家，为海南省人民医院、海南省农垦总医院、海南医学院附属医院、海口市人民医院、海口市妇女儿童医院。

　　方案规定，在一个结算年度内，因重大疾病发生的符合重大疾病诊疗项目的医疗费用超出基本封顶线的部分(12万元)，由住院基金按住院待遇支付标准给予支付，最高可支付10万元。

　　不过，2年下来，没有一例参保人选择该政策报销费用，更多的愿意选择二次待遇支付政策。

　　“从实施的情况来看，很少参保人能踩到线，”海口市社保局相关负责人表示，一般越重的病，自费的部分越多。患上这几种病的参保人，至少要花去四五十万的费用，才能享受到这个政策的报销待遇。

　　“能够花得起四五十万医药费的，肯定更愿意到广州上海等医疗条件好的地方去看病，但是这个政策限定了医院，都是在海口，如果不在海口治疗，就享受不到这个报销政策了”，该负责人分析道，愿意在海口治疗的参保人往往经济条件有限，无法享受这一政策。

　　相关举措

　　我省启动城镇居民医保全省统筹

　　针对三个统筹区封顶线悬殊较大的问题，我省已有考虑并有实质动作。18日召开的全省人力资源和社会保障工作会议暨先进集体先进工作者表彰大会透露，我省启动城镇居民医疗保险全省统筹，这也意味着，不久的将来，全省的城镇居民医保参保人有望缴费统一，享受的待遇也统一。

　　日前，省人社厅社保二处相关负责人也透露，提高统筹区的封顶线一事已提上日程。记者也了解到，如果没有变化的话，全省统筹后，全省城镇居民医疗保险封顶线将统一，澄迈、五指山等市县统筹区的封顶线的上调幅度或将高达50%左右。这对于这部分地区患有重病大病，需要花费大笔医疗费用的参保人来说，封顶线的提高，意味着可以报销更多的费用，将更大地减轻参保人的经济负担。该负责人表示，原来也考虑要做大病保险，拿出一些病种，但是还没来得及。去年8月，国家六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，换了一种思路，由商业保险介入。目前，我省城镇居民医疗保险的大病保险，如何开展，相关部门正加紧研究中。该负责人表示，海口的二次待遇补偿政策，实际上就是对城镇居民医疗保险大病保险的一种补充。原先，该部门也提议借鉴海口的二次待遇支付的方式，全省铺开，做成全省城镇居民医保的大病医保。

　　实际上，在大病保险走在前列的海口市，也正紧锣密鼓地做政策前期调研，研究是否有可能将现行的海口市居民医保重大疾病以及二次待遇支付的政策转换成城镇居民医疗保险的大病医保。

　　“目前省里在城镇居民医疗保险方面的大病保险，还没有一个正式的文。”海口市社保局居民医保科相关负责人表示，该部门正在对重大疾病病种范围、封顶线、报销比例等做调研。力争今年上半年，海口的重大疾病相关的政策调整能出台。他透露，初步的想法是，救治的医院放开，比如海口居民医保的参保人发生重大疾病在上海北京广州救治也可以报销。在病种方面，正考虑增加一些较为常见的恶性肿瘤，如子宫癌、乳腺癌；儿童的疾病，包括白血病、先天性心脏病等。（转自南海网-南国都市报）